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Tus derechos y protección contra la facturación esperada

01 de enero de 2022

Al recibir atención de emergencia o un tratamiento por parte de un médico o especialista fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio en la red de tu plan, tienes protección contra facturación inesperada o facturación de saldo.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada, "facturación inesperada")?

Al consultar con un médico u otro especialista de la salud, tal vez adeudes determinados costos de bolsillo, como un copago, coseguro y/o deducible. Si consultas con un médico o especialista o asistes a un centro médico que no se encuentre dentro de la red de tu plan médico, tal vez adeudes cargos adicionales o seas responsable por la factura completa.

"Fuera de la red" describe a los médicos y centros médicos que no firmaron un contrato con tu plan médico. Los médicos y centros médicos fuera de la red pueden facturarte la diferencia entre lo que tu plan acepta pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina"facturación de saldo". Probablemente este monto sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuenten para tu límite de gastos de bolsillo anual.

La "facturación inesperada" es una facturación de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quiénes participan de tu atención, como cuando tienes una emergencia o programas una consulta en un centro dentro de la red de tu plan pero de forma inesperada te trata un médico fuera de la red.

Estás protegido contra la facturación de saldo por:
Servicios de emergencia

Si tienes una situación médica de emergencia y recibes servicios de emergencia por parte de un médico o centro médico fuera de la red, el monto máximo que el médico o centro puede facturarte es el monto de costos compartidos dentro de la red de tu plan (como copagos y coseguros). No se puede generar una facturación de saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que podrías recibir después de estar en una condición estable, salvo que prestes tu consentimiento por escrito para renunciar a tus protecciones contra la facturación de saldo una vez que estés estable.

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio en la red de tu plan

Al recibir servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio (lugares que realizan cirugías ambulatorias) en la red de tu plan, determinados médicos o especialistas pueden estar fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que pueden cobrarte es el monto de los costos compartidos dentro de la red de tu plan. Esto aplica a medicamentos de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano auxiliar, médico de hospital o servicios de cuidado intensivo. Estos especialistas no pueden cobrarte la facturación de saldo ni pedirte que renuncies a tus protecciones para no recibir facturación de saldo.

Si recibes otros servicios en estos centros médicos dentro de la red, los médicos y otros profesionales de la salud fuera de la red no pueden cobrarte la facturación de saldo, salvo que hayas prestado consentimiento por escrito para renunciar a tus protecciones.

Nunca se te puede exigir que renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco estás obligado a recibir cuidado médico fuera de la red de tu plan. Puedes usar la herramienta Encontrar cuidado médico en nuestro sitio web para buscar médicos y hospitales dentro de la red de tu plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes las siguientes protecciones:
  • Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como el copago, coseguro y deducible que pagarías sin el médico o centro médico estuviera dentro de la red de tu plan). Tu plan médico pagará a los médicos y centros médicos fuera de la red de forma directa.
  • Generalmente, tu plan médico debe:
    • Cubrir servicios de emergencia sin solicitarte que obtengas la aprobación anticipada para los servicios (también denominada autorización previa).
    • Cubrir servicios de emergencia por parte de médicos o especialistas fuera de la red.
    • Basar lo que adeudas al médico o centro médico (costos compartidos) en lo que hubieras pagado a un médico o centro dentro de la red de tu plan y mostrar ese monto en tu explicación de beneficios.
    • Calcular los montos que pagas por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible o límite de gastos de bolsillo.
 

Si crees que has recibido una factura equivocada, puedes comunicarte con la Administración de Seguridad para los Beneficios de los Empleados(EBSA), el Servicio de Atención por Facturación Inesperada (NSHD) al 1-800-985-3059 o en cms.gov/nosurprises, o con la autoridad regulatoria de tu estado, si tu plan está totalmente asegurado, para consultar si los cargos están permitidos por la ley.