Puede que los médicos, hospitales, centros médicos (como laboratorios) y otros profesionales que prestan servicios médicos tengan contrato con nosotros. Si lo tienen, están en nuestra red y se les conoce también como proveedores dentro de la red. Eso significa que han demostrado que prestan cuidado médico de calidad y aceptan nuestras tarifas de pago cuando nuestros miembros se atienden con ellos. Si no tienen contrato con nosotros, no pertenecen a nuestra red o son proveedores fuera de la red.
Muchas de nuestras redes están compuestas por proveedores que cumplen altos estándares de calidad. Los proveedores dentro de la red son responsables de obtener cualquier preautorización (aprobación) necesaria para tu cuidado. También presentan tu reclamación por ti y nos cobran a nosotros los servicios incluidos en la cobertura. Cuando consultas a proveedores dentro de la red, solo tienes que pagar los copagos, deducibles y coseguro requeridos por tu plan médico.
Si recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red, es posible que tengas la responsabilidad de obtener la preautorización para un servicio propuesto. Posiblemente debas pagar más si obtienes servicios fuera de nuestra red. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
Si tienes preguntas o para consultar si tu tratamiento necesita preautorización, comunícate con Servicios para miembros al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación.
Sí, aunque no aprovecharías al máximo tus beneficios y puede que termines pagando más. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
AVISO: hay médicos, hospitales, centros médicos y otros proveedores de cuidado médico que no están incluidos en las redes de todos los planes. Lo que debas pagar por los servicios incluidos en la cobertura puede ser diferente si utilizas un proveedor dentro de la red o uno fuera de la red. Usa la herramienta en línea Encontrar cuidado médico para determinar si un proveedor en particular está dentro de la red, o comunícate con Servicio al Cliente para ayuda.
Puedes pedirle a tu médico que nos llame y solicite unirse a la red. Mientras tanto, cambiarte a un médico dentro de la red te ayudará a pagar menos y a aprovechar al máximo tus beneficios.
Un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es tu médico principal. Siempre intenta ir a tu médico de atención primaria primero si tienes inquietudes o preguntas sobre tu salud.
Tu médico de atención primaria coordina cualquier otro cuidado médico que necesites, como una visita a un especialista o una hospitalización. Es posible que necesites comunicarte con tu médico de atención primaria para obtener una aprobación (autorización previa) antes de recibir ciertos servicios.
La mayoría de los médicos de atención primaria son médicos generales o de familia, internistas o pediatras. Este tipo de médicos han ido a la universidad para aprender sobre todas las áreas de la salud. De esta manera, pueden hacerse una idea general muy sólida de tu salud.
No todos los planes de salud te exigen tener un médico de atención primaria. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
En caso de emergencia, llama al 9-1-1 o acude al hospital más cercano. No necesitas nuestra aprobación ni la de tu médico de atención primaria. Sin embargo, cuídate de no acudir a la sala de emergencias a menos que realmente sea una emergencia.
Si no es una emergencia, puedes ver a un médico en línea de inmediato usando tu teléfono o tu computadora en livehealthonline.com. Dependiendo de tu plan, es probable que te cueste lo mismo que tu doctor.
También puedes usar nuestra herramienta Encontrar cuidado médico para buscar un centro de atención de urgencias o una clínica en locales comerciales. Por lo general puedes ingresar sin necesidad de tener una cita. Además pueden ocuparse de muchos problemas urgentes de salud como una influenza o un resfriado, alergias, medicamentos recetados y hasta pequeñas fracturas y radiografías.
Si no es una emergencia, puedes ver a un médico en línea de inmediato usando tu teléfono o tu computadora en livehealthonline.com. Dependiendo de tu plan, es probable que te cueste lo mismo que tu doctor.
También puedes usar nuestra herramienta Encontrar cuidado médico para buscar un centro de atención de urgencias o una clínica en locales comerciales. Por lo general puedes ingresar sin necesidad de tener una cita. Además pueden ocuparse de muchos problemas urgentes de salud como una influenza o un resfriado, alergias, medicamentos recetados y hasta pequeñas fracturas y radiografías.
Puede que tengas que comunicarte con tu médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para obtener la aprobación (autorización previa) antes de recibir ciertos servicios, incluidos los servicios de salud conductual. Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. De ser así, tu médico de atención primaria te derivará a un especialista dentro de la red. Si tienes que buscar tú mismo un especialista, puede buscarlo en nuestro directorio en línea. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
Si tu médico de atención primaria no puede verte ese día o el siguiente, debes buscar una clínica de atención urgente cercana. Debajo de Encontrar cuidado médico para buscar un centro o una clínica dentro de tu red.
Puede demorar hasta 10 días hábiles o dos semanas.
Llámalo. Siempre deben tener a alguien disponible o un mensaje grabado para ayudarte a recibir el cuidado médico que necesitas.
Visita www.anthem.com/co/networkaccess (en inglés) para ver tu plan de acceso a la red.
En Anthem tenemos en cuenta varios criterios al momento de conformar y evaluar posibles incorporaciones a nuestras redes de proveedores o a nuestros niveles de proveedores dentro de determinadas redes. Consideramos el área de servicio de los productos y los planes que utilizan la red y la naturaleza de los servicios cubiertos bajos esos productos y planes. También consideramos la capacidad de los proveedores existentes dentro de la red de prestar los servicios cubiertos, para lo cual consideramos la demanda relativa y la utilización de los servicios incluidos en la cobertura y la cantidad y tipos de proveedores que pueden proporcionar el servicio cubierto, ya sea en persona o por telesalud así como el costo relativo que nosotros y nuestros consumidores individuales y grupales asumiríamos si incluyéramos o excluyéramos a un proveedor
Cuando Anthem desarrolla una red, se consideran los siguientes factores, entre otros:
- Cuáles y cuántos proveedores trabajan en el área.
- Cuáles proveedores cumplen con los estándares de calidad y acreditación de Anthem.
- Cuáles proveedores quieren contratar con Anthem.
- La cantidad de miembros que anticipamos se van a inscribir en la red.
- Qué proveedores son importantes para grupos de empleadores específicos o para otros grupos de miembros.
- Cuáles son los patrones de referidos de los médicos de atención primaria en el área, es decir, a quiénes los médicos de atención primaria envían normalmente a sus pacientes cuando necesitan cuidado especializado.
Al considerar un proveedor para incluirlo en nuestras redes limitadas Pathway y Mountain Enhanced, tenemos en cuenta la capacidad del proveedor de prestar los servicios incluidos en la cobertura. En algunas áreas, como en la de Front Range, esto puede depender de la capacidad del proveedor de atender o brindar servicios mediante sistemas hospitalarios designados dentro de la red.
Cuando consideramos un proveedor para incluirlo en Blue Priority PPO y HMO, tenemos en cuenta si el proveedor es parte de un grupo de médicos de atención primaria y si el grupo de médicos de atención primaria cumple con los siguientes criterios:
- Ser altamente organizado.
- Haber implementado por completo o estar en proceso de implementar el sistema de archivos médicos electrónicos (EMR, por sus siglas en inglés).
- Haber alcanzado la designación de Hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) de nivel III del Comité Nacional del Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) o estar en proceso de obtenerla.
- Cumplir con un conjunto de indicadores de calidad preestablecidos.
- Tener los recursos necesarios para trabajar con Anthem y nuestros miembros de forma diferente para evaluar las oportunidades de costo del cuidado médico (es decir, compartir datos procesables).
- Interés y participación en oportunidades de ahorro y riesgo compartido.
- Haber demostrado la capacidad de ofrecer una mejor relación calidad-precio a nuestros miembros a través de costos más bajos y una mejor calidad.
Seleccionamos especialistas de Blue Priority basados en su experiencia y disposición para trabajar en la coordinación del cuidado con los médicos de atención primaria de Blue Priority. La mayoría ha establecido relaciones de trabajo con los médicos de atención primaria de Blue Priority.
Con respecto al desarrollo de las redes de farmacia de nuestros planes o los niveles de los proveedores dentro de determinadas redes, nuestro proveedor de farmacia puede considerar los factores mencionados y evaluar nuestra necesidad (y la de nuestros grupos y miembros) tanto de ahorros como de acceso. Las redes están diseñadas para proporcionarles a los grupos y a los miembros un amplio rango de flexibilidad en el acceso, la elección y el precio en cuanto a las farmacias. Además, las farmacias participantes dentro de la red deben cumplir con rigurosos requisitos de acreditación y reacreditación y aceptar los términos estándar del contrato y de los precios. Estas políticas de acreditación y reacreditación para las farmacias participantes dentro de la red ayudan a garantizar la seguridad de los miembros, cumplen con los requisitos de las agencias gubernamentales y ayudan a proporcionar servicios óptimos de atención a los miembros. Se requiere que todas las potenciales farmacias dentro de la red completen todos los formularios y proporcionen toda la documentación requerida durante el proceso de acreditación y reacreditación. Además, si nosotros o nuestro proveedor de farmacia consideramos que hay una red inadecuada (ya sea debido a limitaciones geográficas o a la incapacidad de ofrecer un servicio cubierto) haremos nuestro mejor esfuerzo para ampliar la red existente o las capacidades de pedido por correo o, cuando sea necesario, realizaremos contratos con proveedores de farmacia para mejorar la solidez y el acceso de las redes.
