Puede que los médicos, hospitales, centros médicos (como laboratorios) y otros profesionales que prestan servicios médicos tengan contrato con nosotros. Si lo tienen, están en nuestra red y se les conoce también como proveedores dentro de la red. Eso significa que han demostrado que prestan cuidado médico de calidad y aceptan nuestras tarifas de pago cuando nuestros miembros se atienden con ellos. Si no tienen contrato con nosotros, no pertenecen a nuestra red o son proveedores fuera de la red.
Muchas de nuestras redes están compuestas por proveedores que cumplen altos estándares de calidad. Los proveedores dentro de la red son responsables de obtener cualquier preautorización (aprobación) necesaria para tu cuidado. También presentan tu reclamación por ti y nos cobran a nosotros los servicios incluidos en la cobertura. Cuando consultas a proveedores dentro de la red, solo tienes que pagar los copagos, deducibles y coseguro requeridos por tu plan médico.
Si recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red, es posible que tengas la responsabilidad de obtener la preautorización para un servicio propuesto. Posiblemente debas pagar más si obtienes servicios fuera de nuestra red. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
Si tienes preguntas o para consultar si tu tratamiento necesita preautorización, comunícate con Servicios para miembros al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación.
Sí, aunque no aprovecharías al máximo tus beneficios y puede que termines pagando más. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
AVISO: hay médicos, hospitales, centros médicos y otros proveedores de cuidado médico que no están incluidos en las redes de todos los planes. Lo que debas pagar por los servicios incluidos en la cobertura puede ser diferente si utilizas un proveedor dentro de la red o uno fuera de la red. Usa la herramienta en línea Encontrar cuidado médico para determinar si un proveedor en particular está dentro de la red, o comunícate con Servicio al Cliente para ayuda.
Puedes pedirle a tu médico que nos llame y solicite unirse a la red. Mientras tanto, cambiarte a un médico dentro de la red te ayudará a pagar menos y a aprovechar al máximo tus beneficios.
Un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es tu médico principal. Siempre intenta ir a tu médico de atención primaria primero si tienes inquietudes o preguntas sobre tu salud.
Tu médico de atención primaria coordina cualquier otro cuidado médico que necesites, como una visita a un especialista o una hospitalización. Es posible que necesites comunicarte con tu médico de atención primaria para obtener una aprobación (autorización previa) antes de recibir ciertos servicios.
La mayoría de los médicos de atención primaria son médicos generales o de familia, internistas o pediatras. Este tipo de médicos han ido a la universidad para aprender sobre todas las áreas de la salud. De esta manera, pueden hacerse una idea general muy sólida de tu salud.
No todos los planes de salud te exigen tener un médico de atención primaria. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
En caso de emergencia, llama al 9-1-1 o acude al hospital más cercano. No necesitas nuestra aprobación ni la de tu médico de atención primaria. Sin embargo, cuídate de no acudir a la sala de emergencias a menos que realmente sea una emergencia.
Si no es una emergencia, puedes ver a un médico en línea de inmediato usando tu teléfono o tu computadora en livehealthonline.com. Dependiendo de tu plan, es probable que te cueste lo mismo que tu doctor.
También puedes usar nuestra herramienta Encontrar cuidado médico para buscar un centro de atención de urgencias o una clínica en locales comerciales. Por lo general puedes ingresar sin necesidad de tener una cita. Además pueden ocuparse de muchos problemas urgentes de salud como una influenza o un resfriado, alergias, medicamentos recetados y hasta pequeñas fracturas y radiografías.
Si no es una emergencia, puedes ver a un médico en línea de inmediato usando tu teléfono o tu computadora en livehealthonline.com. Dependiendo de tu plan, es probable que te cueste lo mismo que tu doctor.
También puedes usar nuestra herramienta Encontrar cuidado médico para buscar un centro de atención de urgencias o una clínica en locales comerciales. Por lo general puedes ingresar sin necesidad de tener una cita. Además pueden ocuparse de muchos problemas urgentes de salud como una influenza o un resfriado, alergias, medicamentos recetados y hasta pequeñas fracturas y radiografías.
Puede que tengas que comunicarte con tu médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para obtener la aprobación (autorización previa) antes de recibir ciertos servicios, incluidos los servicios de salud conductual. Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. De ser así, tu médico de atención primaria te derivará a un especialista dentro de la red. Si tienes que buscar tú mismo un especialista, puede buscarlo en nuestro directorio en línea. Consulta el documento de tu plan (tu contrato, prueba de cobertura, resumen de beneficios, certificado de cobertura o el manual para miembros, etc.) para más información.
Si tu médico de atención primaria no puede verte ese día o el siguiente, debes buscar una clínica de atención urgente cercana. Debajo de Encontrar cuidado médico para buscar un centro o una clínica dentro de tu red.
Puede demorar hasta 10 días hábiles o dos semanas.
Llámalo. Siempre deben tener a alguien disponible o un mensaje grabado para ayudarte a recibir el cuidado médico que necesitas.
La aprobación previa, a veces llamada "precertificación o preautorización", es el proceso que se usa para confirmar si un servicio o un procedimiento propuesto es médicamente necesario. Siempre que sea posible, la aprobación previa se debe obtener antes de recibir el tratamiento.
El médico que programa una admisión o solicita el procedimiento o el servicio es responsable de obtener una aprobación previa. La mayoría de los médicos de tu plan sabrán cómo comunicarse con Anthem al número de Servicios para proveedores que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación de miembro para ver información sobre cobertura de beneficios y para obtener una aprobación previa para el cuidado programado.
También puedes comunicarte con Servicios para miembros al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación de miembro para determinar si un examen, un equipo, un servicio o un procedimiento propuesto requiere una aprobación previa.
Es importante saber si tu médico obtuvo una aprobación previa, en especial cuando consultas a un médico que no pertenece a tu plan y que puede o no estar familiarizado con las políticas y los requisitos de Anthem. Si el médico no obtiene una aprobación previa cuando es requerida, es posible que se rechace el pago de una reclamación.
De conformidad con los requisitos del Estado de Connecticut, Anthem pone a disposición su Encuesta de adecuación de la red que enumera detalles importantes sobre nuestras redes de proveedores. A continuación se proporcionan enlaces a copias en PDF de los documentos actuales de la Encuesta de adecuación de la red.
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Blue Connection PPO
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Bluecare HMO
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Bluecare Prime HMO-PPO
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Century Preferred PPO
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Pathway HMO (IND)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Pathway HMO (SG)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Pathway PPO (IND)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Medical Pathway PPO (SG)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 100 (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 100 (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 200 (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 200 (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 300 (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Blue 300 (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Complete (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Complete (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental PPO Plus (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental PPO Plus (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - PPO dental (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - PPO dental (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Prime (ACA) (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Prime (ACA) (Español)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Prime (No contemplado en la ACA) (English)
- Encuesta de adecuación de la red CT - Dental Prime (No contemplado en la ACA) (Español)
Para ayudar a reducir tus costos de bolsillo, Anthem ofrece redes en niveles. Puedes optar por acudir a los médicos, hospitales u otros proveedores de cuidado de salud del Nivel 1 o del Nivel 2, pero tendrás más ahorros en el Nivel 1.
Los proveedores están asignados al Nivel 1 porque han acordado colaborar con nosotros en un modelo de cuidado para el paciente basado en el valor y centrado en la calidad, o porque cumplen con ciertos estándares mínimos de calidad, costo y valor. También consideramos el alcance del ejercicio del proveedor, la ubicación geográfica, el costo y la calidad así como cualquier distinción relevante incluyendo, entre otros, membresía de programas de calidad, certificación, antecedentes educativos y experiencia en especialidades.
En general, aunque tanto los proveedores del Nivel 1 como los del Nivel 2 están en la red, tendrás copagos, deducibles y coseguros más bajos si acudes a los proveedores del Nivel 1. Los proveedores del Nivel 2 también se consideran dentro de la red, solo que pagas más cuando los usas. Si deseas cambiar de proveedores, puedes hacerlo en cualquier momento. Solo usa nuestra herramienta Encontrar cuidado médico en anthem.com.
Simplemente ingresa el número en la barra de búsqueda Encontrar cuidado médico y presiona Enter.
Un referido es una recomendación por parte de un médico para que un miembro pueda recibir servicios de cuidado de salud de otro especialista u otro centro médico. Algunos referidos pueden requerir aprobación previa.
- Si tienes un plan HMO Blue New England, los referidos son requeridos para los médicos en tu plan.
- Si tienes un plan para grupo POS Blue Choice New England, no se requieren referidos para los médicos, estén o no en tu plan.
- En el caso de miembros con otros productos para grupos o miembros con productos Individual HMO o PPO, no se requieren referidos para los médicos en tu plan.
- Los miembros de Individual HMO deben obtener una aprobación previa para los servicios fuera de su plan.
- Si tienes un plan BlueCare Prime HMO individual o grupal, los referidos para los médicos en tu plan son obligatorios.
Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. Si se requieren referidos, tu médico de atención primaria te derivará a un especialista que pertenezca a tu plan. Si tu plan admite autorreferidos a un especialista, puedes buscar un especialista dentro de tu plan con nuestra herramienta en línea Encontrar cuidado médico.
Si eres un miembro con plan PPO, no estás obligado a seleccionar un médico de atención primaria y no necesitas un referido. Si consultas a un médico que no está en tu plan, pagarás una cuota del costo más alta que la cobertura que está disponible.
Puede haber variaciones en las normas estándar que rigen los referidos. Para verificar los requisitos específicos de tu plan, incluso la aprobación previa para ciertos servicios, consulta los documentos de tu plan (tu contrato, Prueba de cobertura, Resumen de Beneficios, Certificado de cobertura o Manual para miembros, etc.) para obtener detalles, o llama a Servicio a clientes al número que está al dorso de tu tarjeta de identificación de miembro.
