Glosario de términos de salud

Abuso de sustancias/Dependencia química: El uso incorrecto, excesivo o inadecuado de alcohol o drogas hasta el punto en que dicho uso provoca una deficiencia física, mental o social.
Adjudicación: Cuando comparamos tus beneficios con una reclamación que tú o tu médico presentaron por un servicio médico (ejemplo: visita al consultorio). Nos ayuda a darnos cuenta si el médico está cobrando el monto correcto, cuál parte pagamos nosotros y cuál parte pagas tú.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) es la agencia gubernamental de EE. UU. que aplica las leyes relacionadas con la producción, la experimentación y/o la utilización de medicamentos y dispositivos médicos.
Administración de utilización: Cuando observamos el cuidado médico que recibes y nos aseguramos de que cumpla determinados estándares. Suele usarse para determinar si el cuidado es médicamente necesario y adecuado para ti.
Administrador de beneficios de farmacia (PBM): Un Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) es una compañía que administra y maneja tus beneficios de medicamentos recetados.
Agente: Un profesional cuyo trabajo es ayudar a las personas o a las compañías a encontrar la cobertura médica adecuada para ellos. A veces se les llama también corredores.
Apelaciones: Cuando nos pides que volvamos a revisar una decisión que hemos tomado. Por ejemplo, si decimos que un determinado servicio no está cubierto o no es médicamente necesario, pero tú o tu médico no están de acuerdo y quieres que lo reconsideremos.
Arbitraje: Una manera de resolver un conflicto al acordar recurrir a un tercero, en vez de iniciar una acción legal.
Área de servicio: El área cercana al lugar en el que vives, donde atienden los médicos y los hospitales de tu red.
Asegurador/a de salud: Una compañía que, como nosotros o cualquier otra compañía de beneficios de salud, cobra una prima y te ayuda a pagar tu cuidado médico cuando lo necesitas.
Asignación máxima o asignación máxima de beneficios: El monto que un médico o un hospital puede cobrar por un servicio médico o un artículo que te dan.
Asociación de Médicos Independientes (IPA): También llamada Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés), es una compañía compuesta por médicos y otros proveedores de cuidado de salud.
Atención diagnóstica: Ayuda a encontrar la causa de un problema de salud a través de distintos exámenes de diagnóstico.
Atención primaria: Un nivel básico de cuidado de salud que generalmente ofrece médicos clínicos, médicos de familia, especialistas en medicina interna, obstetras, pediatras y médicos de nivel medio en entornos ambulatorios. Este tipo de cuidado médico se enfoca en atender las necesidades de salud general del miembro, en contraposición con los especialistas que se enfocan en necesidades específicas.
Atención urgente: Un centro con médicos que tratan dolencias que deben atenderse de inmediato, pero que no son tan graves como las emergencias. Con frecuencia pueden tomar radiografías, hacer análisis de laboratorio y dar puntos de sutura.
Autorizar/Autorización: Para recibir algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos con anticipación de ellos. Pedimos esto para poder verificar si el servicio está cubierto por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde y si no entra en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces también se denomina precertificación, autorización o autorización previa.
Autorización previa: Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos con anticipación antes de poder utilizarlos. Pedimos esto para poder verificar si está cubierto por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde y si no entra en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces, también se llama precertificación, autorización, certificación o autorización previa.
Aviso de prácticas de privacidad (NOPP): El Aviso de prácticas de privacidad (NOPP, por sus siglas en inglés) es un documento que te indica de qué modo una organización puede usar y distribuir tu información.
B
Beneficios: Los servicios de cuidado de salud y los suministros que cubrimos una vez que eres miembro. Por ejemplo, si tienes beneficios de cuidado de salud con nosotros, te ayudamos a cubrir el costo de los cuidado médicos que recibes.
Beneficiario: La persona que recibe ingresos o beneficios.

Cancelar la inscripción/Cancelación de la inscripción

Cuando un miembro abandona su plan de beneficios de salud. Lo contrario a inscribirse/inscripción.

Cargo permitido

El monto que un médico o un hospital puede cobrar por un servicio médico o un artículo que te dan.

Centro de enfermería especializada (SNF)

Los centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), son comúnmente conocidos como hogares de ancianos y son centros médicos autorizados que se inspeccionan y están regulados por el Departamento de Servicios de Salud de un estado. Ofrecen servicios de rehabilitación o cuidado médico a corto y largo plazo para problemas de salud graves que son demasiado complejos para atenderse en una casa o en un centro de vida asistida, como la enfermedad de Alzheimer.

Centro de salud federalmente calificado (FQHC)

Los centros de salud federalmente calificados (FHQC, por sus siglas en inglés) son centros de salud o clínicas sin fines de lucro con financiamiento federal que prestan servicio a comunidades sin cobertura médica. Prestan servicios de atención primaria con una escala de tarifas variable basada en tu capacidad de pago.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) son las agencias gubernamentales que administran los programas de Medicare, Medicaid, el seguro médico para niños y los de algunos mercados de seguros de salud.

Centro de tratamiento diurno

Un centro médico para pacientes ambulatorios que trata problemas de salud mental o conductual y de abuso de sustancias bajo supervisión médica. Generalmente ofrece tratamiento de más de dos horas, pero menos de 24 horas completas. Este tratamiento también se conoce como "hospitalización parcial".

Certificación

Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos con anticipación antes de poder utilizarlos. Pedimos esto para poder verificar si el servicio está cubierto por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde y si no entra en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces también se denomina precertificación, autorización o autorización previa.

Certificado de cobertura

Un documento que contiene todos los detalles relacionados con tu cobertura. A veces llamado tu contrato.

Cirugía para pacientes ambulatorios

Procedimientos quirúrgicos que se realizan en un hospital o cualquier otro centro de cuidados médicos y que no requieren hospitalización.

Clínica

Un centro médico o el departamento de un hospital donde los pacientes ambulatorios reciben tratamiento o asesoría.

Clínica sin cita previa

Un consultorio médico que no requiere que ya seas un paciente o que tengas una cita. Puede ocuparse del cuidado médico de rutina y de enfermedades comunes.

COBRA

Si tienes cobertura médica a través de tu empleo y pierdes ese empleo o tu cobertura, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) puede darte a ti, a tu cónyuge o tus hijos el derecho a prolongar esa cobertura médica.

Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA)

El Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) es una organización sin fines de lucro que lleva a cabo revisiones de acreditación orientadas a la calidad en planes de atención administrada.

Condición preexistente

Una enfermedad que se diagnosticó o se trató antes de que te inscribieras en un plan de beneficios de salud.

Contrato

En cobertura médica, un contrato es el acuerdo que estableces con nosotros, para que cubramos determinados costos médicos y otros servicios una vez que seas miembro.

Controles del bebé/Controles de salud para niños

Cuidado preventivo de rutina, exámenes, chequeos y vacunas para un bebé o un niño generalmente sano.

Copago

Un monto fijo en dólares que pagas por un servicio cubierto, como una consulta médica.

Coordinación de beneficios (COB)

La Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) es cuando te preguntamos si tú o alguno de tus dependientes también tienen otra cobertura médica Es importante porque si la tienes, necesitamos trabajar con la otra compañía para determinar quién paga cada cosa. Si tienes dos planes de cobertura médica y aceptas dinero de ambos sin avisarles que el otro también está pagando, podrías estar cometiendo un fraude de seguro, lo cual es un delito.

Corredor de seguros

Un profesional cuyo trabajo es ayudar a las personas o las compañías a encontrar la cobertura médica adecuada para ellos. A veces, se los llama agentes.

Costo compartido

El monto que pagas por servicios incluidos en la cobertura, como copagos, coseguro y/o deducibles. Para la mayoría de tus costos médicos, tú pagas tu parte y nosotros pagamos la nuestra, tal como se acordó en tu contrato de cobertura médica.

Coseguro

Es tu cuota de los costos por los servicios médicos cubiertos, que se calcula como un porcentaje.

Crónico

Una enfermedad que necesita cuidado médico y atención continuos. Algunos ejemplos incluyen diabetes, asma, alergias e hipertensión.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA)

La cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) es una cuenta bancaria que puedes utilizar para pagar tus gastos médicos. Puedes depositar un dinero libre de impuestos en tu cuenta HSA, o también puede hacerlo tu empleador. Usarás ese dinero para pagar tu cuota de gastos médicos, como tu deducible o coseguro. Si no usas todo el dinero, permanecerá allí hasta el próximo año y así sucesivamente. También puedes llevarte el dinero en caso de que te cambies a otro plan de salud.

Cuenta de gastos flexibles (FSA)

La cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es una cuenta especial que te permite reservar dinero libre de impuestos para utilizar en gastos médicos o cuidado de dependiente calificados.

Cuenta de reembolsos de salud (HRA)

La cuenta de reembolsos de salud (HRA, por sus siglas en inglés) es una cuenta de dinero creada y financiada por tu empleador. Puedes utilizar el dinero para pagar tus costos médicos hasta que tu plan comience a pagar una cuota mayor, una vez que alcances tu deducible. Es un tipo de plan de salud dirigido por el consumidor (CDHP, por sus siglas en inglés).

Cuidado custodial o supervisado

El cuidado que se brinda para satisfacer las necesidades cotidianas de un paciente, como ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye la preparación de comidas o dietas especiales, la alimentación, la administración de medicamentos o cualquier otro cuidado que no requiera un servicio constante por parte de personal con capacitación médica.

Cuidados de emergencia/Servicios de emergencia

Cuidados o servicios urgentes que se necesitan cuando una persona tiene un síntoma tan intenso que se cree con razón que la falta de cuidado médico inmediato podría:

Poner en riesgo la salud de una persona (o la salud de un niño por nacer)
Ocasionar un daño importante en una función o en una parte del cuerpo

Algunos ejemplos de emergencia incluyen cuando alguien:

Pudiera morir
Tiene dolor en el pecho
No puede respirar o se ahoga
Pierde el conocimiento o tiene convulsiones
Sufre una intoxicación o una sobredosis de drogas
Se fractura un hueso
Sangra mucho
Fue atacado
Está a punto de dar a luz
Tiene una lesión grave
Tiene una quemadura grave
Tiene una reacción alérgica grave o fue mordido por un animal
Tiene problemas para controlar el comportamiento y si no recibe tratamiento, representa un peligro para sí mismo o para otros

Si tienes una emergencia, llama al 911 o dirígete a la sala de emergencia más cercana. Estás cubierto para cuidados de emergencia prácticamente en cualquier lugar.

Si no sabes si un problema de salud es una emergencia, llama a tu médico.

Cuidado dental

Servicios para la salud de tus dientes y tus encías.

Cuidado especializado de enfermería

Servicios de rehabilitación o atención de problemas de salud graves, demasiado complicados para atenderse en la casa o en un centro de vida asistida, como la enfermedad de Alzheimer.

Cuidado médico a domicilio

El cuidado que una agencia de cuidado médico a domicilio te ofrece en tu casa. Se usa principalmente cuando estás discapacitado, enfermo o convaleciente.

Cuidado médico complementario

Servicios médicos como exámenes de laboratorio, radiografías, rehabilitación, cuidado de enfermos terminales y atención de urgencias. No necesariamente son realizados por un doctor, pero le ayuda a los médicos a diagnosticar o tratar una enfermedad.

Cuidados para enfermos terminales

Un centro médico o un servicio que atiende a pacientes terminales y también ofrece asistencia a la familia. Este cuidado médico es a menudo para controlar el dolor o cualquier otro síntoma y se puede brindar en la casa o en un centro para pacientes internos.

Cuidado preventivo

Exámenes o tratamientos que pueden ayudar a mantenerte saludable o a detectar problemas en una etapa temprana, cuando son más fáciles de tratar.

Cumplimiento

Hacer lo que se te pide o se te requiere que hagas. Suele referirse a tomar los medicamentos de la manera en que te indicó tu médico. Pero también puede referirse a otras maneras en que debes cumplir con reglas, pautas o leyes.

Departamento de servicio a miembros: Un equipo de personas que están a tu disposición para responder preguntas y ayudarte a entender tu plan.
Dependiente: Los miembros de la familia de un suscriptor, como un hijo o un cónyuge, que califican para los beneficios bajo tu plan de salud.
Directiva médica anticipada: Un documento legal firmado, a menudo uno que les indica a los médicos qué decisiones médicas tomar si no puedes hablar por ti mismo debido a una enfermedad avanzada.
Directorio de proveedores: Un listado de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud.
Discapacidad: Una condición física o mental que limita tu capacidad en al menos una actividad importante de la vida.
Dispensar como está escrito (DAW): Un médico pone "dispensar como está escrito” (DAW, por sus siglas en inglés) en una receta si quiere que se dispense el medicamento de marca, en vez de una versión genérica de ese mismo medicamento.

Equipo médico: Un equipo que un médico o cualquier otro proveedor de cuidado de salud solicita a través de una receta, para uso diario o prolongado. Entre los ejemplos se incluyen equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o medidores de sangre para diabéticos. Ver también "Equipo médico duradero".
Equipo médico duradero (DME): El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) es un equipo ordenado mediante receta por un médico o por otro proveedor de cuidado de salud, para uso diario o prolongado. Entre los ejemplos se incluyen equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o medidores de sangre para diabéticos
Enfermedad mortal: Una enfermedad que puede poner en riesgo la vida de una persona si no recibe tratamiento.
Evaluación de salud: Una herramienta en línea que te hace preguntas para ayudarte a entender tu salud general y ofrecerte consejos saludables.
Evento que califica: Un cambio en tu vida que puede hacer que califiques para un periodo de inscripción especial que te permite inscribirte en una cobertura médica. Algunos ejemplos de eventos de la vida que califican incluyen mudarse a otro estado, determinados cambios en tus ingresos y cambios en el tamaño de tu familia, como casarte, divorciarte o tener un bebé. Convertirte en miembro de una tribu federalmente reconocida o tener estatus de accionista de una corporación contemplada en la Ley de Conciliación de Reclamos de Nativos de Alaska (ANCSA) también pueden considerarse eventos que califican.
Evidencia de cobertura (EOC) y Formulario de divulgación: La Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y el Formulario de divulgación es el documento que contiene todos los detalles relacionados con tu cobertura. A veces llamado tu contrato.
Exámenes de diagnóstico: Los exámenes y procedimientos ordenados por un médico para determinar qué tipo de enfermedad tienes. Pueden incluir radiología, ultrasonido, medicina nuclear, laboratorio, patología y otros.
Exclusiones: Servicios médicos que no están cubiertos por tu plan de salud.
Explicación de beneficios (EOB): La Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es una declaración que recibes luego de ir al médico o al hospital donde se enumeran los tratamientos médicos que recibiste. Muestra el monto que cobró el médico, cuánto pagamos nosotros y qué se te facturará de acuerdo con tus beneficios. Una Explicación de beneficios no es una factura.
F
Facturación de saldos: Cuando un médico te pasa una factura por la diferencia entre lo que cobra y el monto permitido por tu plan.
Farmacéutico clínico: Un farmacéutico autorizado que atiende a pacientes haciendo el mejor uso de la terapia con medicamentos y promueve tanto la salud como la prevención de enfermedades.
Farmacia: Un lugar donde se compran medicamentos recetados
Farmacias minoristas: Farmacias ubicadas en tiendas comunes.
Farmacia de venta por correo: Una farmacia que te envía tus medicamentos recetados por correo.
Fecha de vencimiento: El día en que termina tu cobertura médica para ese año.
Fecha de entrada en vigencia: La fecha de inicio de tu cobertura médica o tus beneficios.
Formulario: Una lista de medicamentos recetados que han sido seleccionados y aprobados por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica por su seguridad, su calidad y a veces por su costo. El formulario de tu plan de salud incluye todo tipo de medicamentos terapéuticos, así como también suministros y dispositivos médicos.
Fuera de la red: Un médico o un hospital que no siempre acuerda aceptar tu seguro. Algunos planes te ofrecen cobertura cuando visitas a proveedores que están fuera de la red y otros planes no lo hacen. Pero incluso si lo hacen, casi siempre pagarás más por el mismo nivel de atención. A veces, también se llama proveedor "no participante", lo que significa que no participa en la red de tu plan de salud.

Gasto máximo de bolsillo combinado: El gasto máximo de bolsillo combinado se refiere a los planes de Medicare. Es el monto máximo que pagarás por cuidados médicos cubiertos con Medicare Parte A y Parte B, tanto de médicos dentro o fuera de la red, e incluye deducibles, copagos y coseguro. (No se incluyen los montos que pagas por la prima de tu plan y por los medicamentos recetados de la Parte D).
Grupo, grupal: Un empleador, asociación o fideicomiso que ofrece cobertura médica a sus miembros o empleados.
Grupo médico: Una compañía compuesta por médicos y otros proveedores de servicios médicos que trabajan juntos para atender a pacientes.
H
HMO: Son las siglas en inglés de Organización para el Mantenimiento de la Salud. Es un tipo de plan de salud dónde solo recibes cuidados de una red de médicos que están en tu área. Deberás elegir un médico principal, también llamado médico de atención primaria o médico de cabecera, en la red de tu plan de salud. Si necesitas un especialista, es probable que tengas que ir a ver a tu médico principal para obtener un referido.
Hospital: Un centro al que asistes cuando necesitas cuidados médicos o una cirugía. Puedes ir a un hospital, recibir tu tratamiento y luego volver a tu casa el mismo día (paciente ambulatorio). O bien, puede que tu condición o el cuidado médico que necesites requieran que te quedes en el lugar una o más noches (paciente interno).
HRA: Son las siglas en inglés de la cuenta de reembolso de salud. Tu empleador es quien la crea y la financia. Puedes utilizar el dinero para pagar tus costos médicos hasta que tu plan comience a pagar una cuota mayor, una vez que alcances tu deducible. Es un tipo de plan de salud dirigido por el consumidor (CDHP, por sus siglas en inglés).
HSA: Son las siglas en inglés de la cuenta de ahorros para la salud. Es una cuenta bancaria que puedes utilizar para pagar tus gastos médicos. Puedes depositar dinero libre de impuestos en tu cuenta de ahorros para la salud, o bien puede hacerlo tu empleador. Usarás ese dinero para pagar tu cuota de gastos médicos, como tu deducible o coseguro. Si no usas todo el dinero, permanecerá allí hasta el próximo año y así sucesivamente. También puedes llevarte el dinero en caso de que te cambies a otro plan de salud.

Inscribirse/Inscripción: Cuando te inscribes para obtener cobertura médica.
Inscripción abierta: El periodo de tiempo en el que puedes inscribirte para obtener cobertura médica para el año siguiente.
Inscrito: La persona que se inscribe. Ver también "Miembro".
J: No hay términos de glosario disponibles en este momento.
K: No hay términos de glosario disponibles en este momento.
L
Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA): La Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) es una ley que protege a las personas con discapacidades si no reciben un trato justo en materia de salud, empleo y de servicios gubernamentales estatales y locales.
M
Manejo de casos: Un proceso para ayudarte a ti y a tus médicos a administrar y coordinar necesidades específicas de salud. Hacemos esto para asegurarnos de que recibas el cuidado médico adecuado.
Manejo de enfermedades: Un programa que ayuda a las personas que viven con enfermedades crónicas a entender y manejar mejor su enfermedad. También ayuda a prevenir futuros problemas de salud.
Manual para miembros: Un documento que contiene todos los detalles relacionados con tu cobertura. A veces se llama contrato, póliza, evidencia de cobertura o certificado de cobertura.
Máximo de gastos de bolsillo: El monto máximo en dólares que pagarás por los servicios incluidos en la cobertura durante el año. Luego de eso, tu plan pagará el resto de los cuidados médicos cubiertos durante ese año.
Mediación: Un proceso en el que una persona neutral intenta ayudar a otras personas a solucionar un conflicto que existe entre ellos. No es lo mismo que el arbitraje, que en ocasiones requiere que las personas acepten lo que decida la persona neutral.
Medicamento de marca: Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo medicamento, es la única autorizada a elaborarlo y venderlo por un tiempo con su "marca". En algún momento, se autoriza que otras compañías elaboren versiones "genéricas" de ese medicamento, que suelen ser menos costosas.
Medicamentos de marcas múltiples: Medicamentos de marca que distribuye más de una compañía y que pueden tener una versión genérica.
Medicamentos de venta libre (OTC): Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos que pueden comprarse sin receta médica.
Medicamento genérico: Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo medicamento, es la única autorizada a elaborarlo y venderlo por un tiempo con su "marca". En algún momento, se permite que otras compañías comiencen a elaborar versiones "genéricas" de ese medicamento. Estas versiones tienen los mismos ingredientes activos y los mismos estándares de calidad, pero cuestan menos.
Médicamente necesario/Necesidad médica: Servicios o suministros médicos que constituyen una parte razonable de tu atención. A veces, le pedimos a tu médico que demuestre que el cuidado que propone para tu tratamiento es médicamente necesario.
Medicamento para tratamiento a largo plazo: Un medicamento que tomas en forma constante.
Medicaid: Un programa gubernamental que ofrece cobertura médica a algunos ciudadanos menores de 65 años que no pueden pagar un seguro médico privado.
Medicamento recetado: Un medicamento que por ley, solo puede comprarse con receta. Los medicamentos recetados se llaman así porque la etiqueta tiene la siguiente leyenda: "Advertencia: la ley federal prohíbe la venta sin receta".
Medicamento fuera del formulario: Un medicamento que no figura en el listado de medicamentos cubiertos de tu plan de salud. Requiere autorización del plan de salud para poder estar cubierto.
Medicare: Un programa gubernamental que ofrece cobertura médica a personas mayores de 65 años.
Médico: Otro término para doctor.
Médico de atención primaria (PCP): EL médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es tu médico principal o tu médico de cabecera. Puedes visitarlo por chequeos y cuidados preventivos. Se encarga de tu salud general y también es el primero a quien recurres si te sientes mal o tienes una lesión (a menos que se trate de una emergencia). Con algunos planes, en especial los planes HMO, es posible que necesites visitar a tu médico de atención primaria para obtener un referido para otros médicos, como un especialista.
Mercado de Seguros: Una versión abreviada de Mercado de Seguros de Salud. Está administrado por el estado donde vives o el gobierno federal y es uno de los lugares donde puedes comprar e inscribirte para obtener cobertura médica tanto de nosotros como de otras compañías que ofrecen cobertura médica privada. Si calificas para recibir ayuda del gobierno para pagar tu cobertura médica, deberás inscribirte en ese lugar.
Mercado de Seguros de Salud: Está administrado por el estado donde vives o el gobierno federal y es uno de los lugares donde puedes comprar e inscribirte para obtener cobertura médica tanto de nosotros como de otras compañías que ofrecen cobertura médica privada. Si calificas para recibir ayuda del gobierno para pagar tu cobertura médica, deberás inscribirte en ese lugar.
Miembro: Alguien que está inscrito en nuestros planes de cobertura médica, ya sea el titular de una póliza o un dependiente calificado.
Multimarca: Los medicamentos de marca que tienen los mismos ingredientes y son terapéuticamente iguales, pero que se comercializan con dos o más marcas o nombres comerciales registrados.
Monto máximo de por vida: El monto máximo de beneficios que el asegurador de tu plan de salud pagará durante el tiempo que vivas, no solo durante el año del plan.
Monto razonable: El monto que cobra un doctor o un hospital por un servicio médico y que se considera como normal.

Niveles de los medicamentos recetados: Los medicamentos recetados entran en dos categorías distintas dependiendo de cuánto cuestan, de si son de marca o genéricos y, a veces, de otros factores. Los medicamentos de nivel 1 tienen el copago más bajo y son principalmente versiones genéricas de los medicamentos de marca. El nivel 2 está compuesto por medicamentos de precio intermedio que pueden ser de marca, pero son "preferidos" dentro de su clase de medicamento. El nivel 3 tiene principalmente medicamentos de marca con copagos más altos.
O
Opción de conversión: La opción de pasarte a un plan individual, si dejas de tener un plan de cobertura médica a través de tu empleo o de otro grupo.
Órtesis: El tratamiento o dispositivo que se utiliza para respaldar, alinear, corregir o mejorar el funcionamiento de tus huesos y tus articulaciones.

Paciente ambulatorio

El tratamiento médico (o la persona que recibe ese tratamiento) que se ofrece en un hospital o en cualquier otro centro de cuidados médicos y que no requiere hospitalización.

Paciente interno

Atención hospitalaria que recibe una persona que debe pasar la noche en el hospital.

Pareja de hecho (unión libre)

Alguien que vive contigo durante al menos 12 meses como tu cónyuge, pero que no está casado contigo. Puedes incluirlo/a como dependiente en tu póliza de cobertura médica siempre y cuando ninguno de los dos esté casado con otra persona y no estén relacionados de alguna manera que impida que se casen legalmente.

PCP

Son las siglas en inglés de médico de atención primaria. Tu médico principal o tu médico de cabecera. Puedes visitarlo por chequeos y por cuidado preventivo. Se encarga de tu salud general y también es el primero a quien recurres si te sientes mal o tienes una lesión (a menos que se trate de una emergencia). Con algunos planes, en especial los planes HMO, es posible que necesites visitar a tu médico de atención primaria o PCP para obtener un referido para otros médicos, como un especialista.

Periodo de beneficios

Desde la fecha de inicio hasta la fecha de término de tu cobertura. Durante este tiempo, si recibes cuidado médico, cubriremos la parte del costo que hemos acordado.

Periodo de espera

Un periodo de tiempo que tiene que esperar un miembro hasta que comience la cobertura de su seguro médico.

Plan de beneficios de salud

Una cobertura médica puede denominarse plan de salud, plan de beneficios de salud, plan de cobertura médica. Todas son distintas maneras de describir una póliza que te ayuda a pagar tu cuidado de salud. Cada plan es distinto. Para conocer otras formas en que te cubre tu plan de beneficios de salud, inicia sesión y consulta tus beneficios.

Plan de salud con deducibles altos

Un plan de salud que puede costar menos en cuanto a sus primas mensuales, pero deberás pagar tu cuidado de salud por un tiempo, a razón de un monto en dólares máximo establecido, hasta que tu plan de salud comience a pagar. Con frecuencia, el cuidado preventivo está cubierto en un 100% desde el primer día. Y tienes la opción de abrir una cuenta de ahorros para la salud que te ayude a utilizar dinero libre de impuestos para tu cuidado médico.

Plan HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)

Un tipo de plan de salud en el que solo recibes cuidados de una red de médicos que están en tu área. Deberás elegir un médico principal, también llamado médico de atención primaria o médico de cabecera, en la red de tu plan de salud. Si necesitas un especialista, es probable que tengas que ir a ver a tu médico principal para obtener un referido.

Plan individual

Un plan de cobertura médica que compras por tu cuenta, pero no a través de tu trabajo o de algún otro tipo de grupo. También incluye a tu familia y a otros dependientes calificados.

Plan PPO (Organización de Proveedores Preferidos)

Un tipo de plan de cobertura médica que cubre los servicios de casi cualquier médico u hospital. Pero casi siempre pagarás menos por el mismo nivel de atención cuando visites a uno que se encuentre dentro de la red de tu plan de salud. En general, no necesitas un referido de tu médico principal, también llamado médico de atención primaria o médico de cabecera, para ver a un especialista.

Plan protegido

Un plan de salud comprado el 23 de marzo de 2010 o antes, que el miembro eligió conservar casi sin cambios debido a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio que permite conservar tu plan si lo deseas.

Preautorización

Para recibir algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos con anticipación de ellos. Pedimos esto para poder verificar si está cubierto por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde y si no entra en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces, también se llama precertificación, autorización, certificación o autorización previa.

Precertificación

Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos con anticipación antes de poder utilizarlos. Pedimos esto para poder verificar si está cubierto por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde y si no entra en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. Ver "autorización previa".

Prima

El monto que nos pagas por tu cobertura, generalmente todos los meses. Si tienes cobertura médica a través de tu trabajo, tu empleador puede compartir el costo de tu prima.

Procedimientos experimentales/de investigación

Procedimientos médicos que están todavía siendo probados, pero que aún no se ha demostrado que tratan una enfermedad.

Programa de bienestar

Un programa de manejo de salud que integra prevención de enfermedades, cuidado médico personal y promoción de la salud.

Programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP)

El programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que ayuda a las personas menores de 21 años que tienen una discapacidad.

Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)

El programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) es un programa de nutrición estatal que ayuda a las mujeres embarazadas, madres recientes y niños pequeños a alimentarse bien y mantenerse saludables.

Prótesis/Aparato protésico

Un aparato que reemplaza una parte del cuerpo en su totalidad o en forma parcial.

Proveedor

Un médico, un hospital o cualquier otra persona o compañía que ofrece servicios médicos.

Proveedor dentro de la red

Un médico o un hospital que acordó aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Y recibir atención de los proveedores dentro de tu red suele ser una buena manera de obtener un cuidado médico de calidad a un precio más razonable.

Proveedor fuera de la red

Un médico o un hospital que no siempre acuerda aceptar tu seguro. Algunos planes te ofrecen cobertura cuando visitas a proveedores que están fuera de la red y otros no lo hacen. Pero incluso si lo hace, casi siempre pagarás más por el mismo nivel de atención. A veces, también se llama proveedor "no participante", lo que significa que no participa en la red de tu plan de salud.

Proveedor participante

Un médico o un hospital que acordó participar en la red de tu plan de salud y aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Y recibir atención de proveedores participantes suele ser una buena manera de obtener un cuidado médico de calidad a un precio más razonable.

Punto de servicio (POS)

Un plan de Punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) es un tipo de plan de beneficios de salud que suele ofrecer tres maneras, o tres "niveles", de recibir cuidados médicos:

Puedes pagar menos por tu atención si eliges un médico principal, también llamado médico de atención primaria, dentro de la red para que se ocupe de ti. Debes visitar a tu médico principal para ver a otros especialistas.
Sin un referido, pagas un poco más para consultar con especialistas o médicos de tu red.
Pagas aún más por ver a un médico que no se encuentra en la red.

Queja: También se denomina "reclamo". Es cuando nos hablas o nos escribes sobre algo que no te gusta o con lo que no estás de acuerdo en relación con tu cobertura.
Quimioterapia: El uso de químicos o medicamentos para tratar determinadas enfermedades. Se la relaciona a menudo con el tratamiento del cáncer.
Quiropráctica: Un tipo de terapia que se usa para tratar la columna vertebral, el dolor de las articulaciones y los problemas de movimiento. Un quiropráctico licenciado es quien se encarga de este cuidado.
R
Receta: La solicitud que hace un médico de un medicamento u otro artículo o servicio para cuidar tu salud.
Reclamación: Una reclamación es lo que un médico nos envía para recibir su pago. Muestra los servicios médicos que te suministraron.
Reclamo: Una queja oficial con respecto a tu servicio o tus beneficios. Puedes presentar un reclamo llamando al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación.
Red: Médicos y hospitales que acordaron aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Y recibir atención dentro tu red suele ser una buena manera de obtener un cuidado de calidad a un precio más razonable.
Red de proveedores: Médicos y hospitales que acordaron aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Y recibir atención dentro tu red suele ser una buena manera de obtener un cuidado de calidad a un precio más razonable. Ver también "Red" y "Proveedor dentro de la red".
Referido: Una sugerencia para visitar a un médico o un hospital en particular. Con determinados planes de cobertura médica, en especial los planes HMO, puede que necesites ser referido por tu médico principal para ver a un especialista o recibir otro tipo de cuidado.
Renovación: Cuando te inscribes para recibir cobertura médica otra vez con la misma compañía o con el mismo plan de salud.
Reposición muy temprana: Cuando intentas reponer un medicamento recetado antes de tiempo.
Representante de los miembros: Alguien a quien se le solicitó o se designó para que hable por un miembro y/o para que tome decisiones médicas.
S
Salud mental o conductual: La salud de tu mente y tus emociones, lo que incluye problemas de abuso de sustancias.
Segunda opinión: Consultar con otro médico para asegurarte de que el tratamiento que tu médico propone es el correcto. A veces, podemos pedirte que busques una segunda opinión para verificar que el cuidado médico sea el correcto.
Servicios de maternidad: Cuidado requerido durante el embarazo y el parto.
Servicios incluidos en la cobertura: El cuidado que recibes de médicos y hospitales como parte de tu cobertura, de los cuales aceptamos pagar un porcentaje.
Servicios ambulatorios: Cuando recibes cuidados en una clínica, una sala de emergencia, un hospital o un centro quirúrgico y no pasas la noche en el lugar.
Servicio de Impuestos Internos (IRS): El servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) es la agencia gubernamental de EE. UU. que cobra los impuestos y aplica la ley tributaria.
Servicios de salud mental: Cuidado en el que se atiende la salud de la mente y las emociones. Puede incluir terapia, medicación, tratamiento ambulatorio intensivo, rehabilitación ambulatoria, intervención ante crisis, estabilización de crisis, tratamiento para abuso de sustancias y más.
Servicios fuera del área: El cuidado médico que recibes mientras no te encuentras en el área donde vives.
Suscriptor: La persona principal que está asegurada en un plan de salud.
T
Tarjeta de identificación/Tarjeta de identidad: La tarjeta que recibes al comenzar el año de tu plan de salud y que muestra que eres miembro y el tipo de plan que tienes. La mayoría de los médicos necesitan ver tu tarjeta antes de atenderte para saber qué cobertura tienes. También puedes tener tu tarjeta de identificación en tu teléfono inteligente si descargas nuestra aplicación móvil en el App Store o en Google Play.
Terapia de infusión: Un tipo de cuidado médico en el que se introduce una sustancia líquida en las venas, el músculo o cualquier otra parte del cuerpo.
Terapia de infusión a domicilio: Un tipo de cuidado médico en el que se introduce una sustancia líquida en las venas, el músculo o cualquier otra parte del cuerpo y que se lleva a cabo en tu casa.
Terapia física: Un tratamiento que incluye movimiento físico para aliviar el dolor, recuperar la función y prevenir la discapacidad después de una enfermedad, una lesión o la pérdida de una extremidad.
Terapia ocupacional: Un tratamiento que se usa para mejorar y conservar las habilidades para la vida cotidiana de un paciente que tiene una discapacidad o una lesión.
Titular del contrato: La persona que se suscribe al plan de salud. El plan puede cubrir a otros, como el cónyuge o los hijos, pero se los llama "dependientes" del titular del contrato. Ver también "suscriptor".
Tratamiento ambulatorio parcial: Un programa que se ofrece en centros psiquiátricos e incluye un programa de tratamiento de día o de noche para problemas de salud mental o abuso de sustancias. Una alternativa al tratamiento para pacientes internos.
U
Uso de medicamento fuera de indicación: El uso de un medicamento para un propósito que no es el que aprobó originalmente la FDA. Por ejemplo, si un medicamento se aprobó originalmente para utilizarse como antiinflamatorio, su utilización para tratar el cáncer se consideraría un uso "fuera de indicación".
V
Vacunas: Inyecciones y otros medicamentos que recibes para prevenir que contraigas una enfermedad en particular.
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