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Formulario de solicitud de incorporación de medicamento a la lista de medicamentos/cambio de criterio clínico

                     Ten en cuenta que todos los campos que tienen un * deben completarse y serán verificados para determinar la veracidad de los datos ingresados.

Información de solicitud general

  1. Nombre completo del solicitante:
 
 


2. ¿Eres miembro, profesional que receta o
algún otro?
 

Si estás en la categoría "Otro", especifica

 

3. Especialidad o campo de especialización del
solicitante:

 
 


4. Dirección del solicitante:
Calle, ciudad, estado, código postal

 


5. Número de teléfono

 


6. Dirección de correo electrónico

 


7. Indica cualquier conflicto de intereses
posible:
    Yo, mi cónyuge o un dependiente tenemos un interés financiero (es decir, titularidad de acciones, patrimonio) o de cualquier naturaleza relativa a una organización (es decir, empleado, presidente, miembro directivo, propietario, socio).


Sí    No
    Me he desempeñado como consultor, asesor, disertante o investigador con el fabricante. Sí    No
 
 

Incorporación de medicamento a la lista de medicamentos

  8. Nombre del medicamento solicitado
 
  9. Fundamento clínico relativo al medicamento solicitado
 
  10. Nombre de la lista de medicamentos (si se conoce): medicamento esencial
Lista o lista nacional de medicamentos, por ejemplo

  11. Profesión (si se conoce):
Comercial, Medicare o Medicaid

 
  12. Nombre del medicamento/clase terapéutica

 

Cambios en el criterio clínico

  13. N. ° de pauta clínica (si se conoce)

 
  14. Breve descripción del cambio solicitado para el criterio clínico
 
 
  15. Proporciona pruebas (literatura publicada y revisada por pares) que respalden la incorporación
de un medicamento o un cambio en el criterio clínico

 
 

Gracias por su consulta.

Los medicamentos en nuestras listas son revisados en detalle por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T). El Comité de P&T está conformado por médicos en actividad, farmacéuticos y clínicos de centros médicos académicos líderes, que tienen los conocimientos médicos profesionales basados en evidencia. Todas las principales especialidades clínicas están representadas. El Comité de P&T se reúne periódicamente para revisar los medicamentos que deben agregarse, quitarse o que tienen cambios en los niveles de beneficios. Sus decisiones nos ayudan a elaborar listas de medicamentos que mejoran los resultados de salud de nuestros miembros. Agradecemos y valoramos tus comentarios y opiniones. Compartiremos tu consulta con el Comité de P&T en su próxima reunión programada.



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Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de los enumerados a continuación. En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO respaldados por HMO Colorado, Inc. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Georgia: Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. En Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. En Misuri (salvo 30 condados del área de Kansas City): RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance® Life Insurance Company (HALIC), y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y ciertas afiliadas solo prestan servicios administrativos a planes autofinanciados y no suscriben beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital y Medical Service, Inc. Los productos del plan HMO están suscritos por HMO Colorado, Inc., cuyo nombre comercial es HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO están administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. y suscritos por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. En Virginia: Anthem Health Plans of Virginia, Inc. opera comercialmente con el nombre Anthem Blue Cross and Blue Shield en Virginia, y su área de servicio abarca todo Virginia con excepción de Fairfax, Vienna y el área este de State Route 123. En Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi), asegura o administra las pólizas PPO y de indemnización, y asegura los beneficios fuera de la red de pólizas POS ofrecidas por Compcare o WCIC; Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) asegura o administra las pólizas HMO y Wisconsin Collaborative Insurance Company (WCIC) asegura o administra las pólizas HMO o POS de Well Priority. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas comerciales registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. La utilización de los sitios web de Anthem constituye su aceptación de nuestros términos de uso..