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Tus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

01 de enero de 2022
 

Cuando obtienes cuidado médico de emergencia o recibes tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red en un centro médico dentro de la red, estás protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no se te debe cobrar más que los copagos, coseguro y/o deducible de tu plan.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada, "facturación inesperada")?

Cuando consultas a un médico u otro proveedor de cuidado médico, es posible que debas pagar ciertos gastos de tu bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tengas costos adicionales o que tengas que pagar la factura completa si consultas a un proveedor o visitas un centro médico que no está en la red de tu plan de salud.

"Fuera de la red" se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con tu plan médico para prestar servicios. Es posible que se les permita a los proveedores fuera de la red que te facturen la diferencia entre lo que tu plan paga y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Probablemente este monto sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuenten para el deducible de tu plan o tu límite de gastos de bolsillo anual.

La "facturación inesperada" es una facturación de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado médico, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una consulta en un centro médico dentro de la red pero recibes un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Las aseguradoras están obligadas a informarte qué proveedores y centros médicos están en sus redes. Los proveedores y los centros médicos deben informarte con qué redes de proveedores participan. Esta información se encuentra en el sitio web de la aseguradora, del proveedor o de los centros médicos, o al solicitarla

Estás protegido contra la facturación de saldo por:

Servicios de emergencia

Si tienes una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro médico fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte son los costos compartidos dentro de la red de tu plan dentro de la red de tu plan (como deducibles, copagos y coseguro). No se puede generar una facturación de saldo por servicios de emergencia. Esto incluye los servicios en el mismo centro médico que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un centro médico dentro de la red

Cuando recibe servicios de un centro médico dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el monto del costo compartido dentro de la red de tu plan. Esto aplica a medicamentos de emergencia, laboratorio, servicios de cirujanos y asistentes de cirujano, y servicios profesionales complementarios como servicios de anestesia, patología, radiología, neonatología, médico de hospital o servicios de cuidado intensivo. Estos proveedores no pueden cobrarte la facturación de saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para no recibir facturación de saldo.

Si recibes otros servicios en estos centros médicos dentro de la red, los proveedores fuera de la red nopueden cobrarte la facturación de saldo, salvo que hayas prestado consentimiento por escrito para renunciar a tus protecciones.

Nunca se te puede exigir que renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco es necesario que obtengas cuidado médico fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro médico dentro de la red de tu plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes estas protecciones:

  • Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagarías si el proveedor o el centro médico estuvieran dentro de la red).
  • Generalmente, tu plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de emergencia sin solicitarte que obtengas con antelación la aprobación para recibir los servicios (también denominada "autorización previa").
    • Cubrir servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
    • Basar lo que debes al proveedor o centro médico (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro médico dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios.
    • Calcular los montos que pagas por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible o límite de gastos de bolsillo dentro de la red.

Si crees que has recibido una factura equivocada, llama a las agencias federales responsables de hacer cumplir la ley federal de protección de facturación de saldos al: 1-800-985-3059 y/o presenta una queja al Departamento de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia al: scc.virginia.gov/pages/File-Complaint-Consumers o llama al 1-877-310-6560.

Consulta cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre tus derechos bajo la ley federal.

Los consumidores que tienen una cobertura con (i) una póliza totalmente asegurada emitida en Virginia, (ii) el plan de beneficios de salud para empleados del estado de Virginia; o (iii) un grupo autofinanciado que optó por las protecciones de Virginia también está protegido contra la facturación de saldos según la ley de Virginia. Consulta scc.virginia.gov/pages/Balance-Billing-Protection para obtener más información sobre tus derechos bajo la ley de Virginia.

Formulario 405-A (rev. 9/2022)